1.

2.

Volt-e valamilyen betegsége korábban? Igen – nem......................................................

Veleszületetten vagy szerzetten hiányzik-e valamelyik szerve (pl. egyik vese)? Igen – nem

3.

Kezelték-e valaha kórházban? Igen – nem

4

Szed-e rendszeresen valamilyen gyógyszert orvosi előírásra, vagy anélkül? Igen – nem

5.

Szed-e vagy korábban szedett-e valamilyen táplálékkiegészítőt, valamint testsúlyát csökkentő, vagy növelő, teljesítőképességet fokozó készítményt?  Igen – nem

6.

Használ-e valamilyen inhalációs készítményt? Igen – nem

7.

Allergiás-e valamire (pl. virágpor, méhcsípés, orvosság, étel, stb.)? Igen – nem

8.

Előfordult-e, hogy edzés alatt, vagy után elájult volna? Igen – nem

9.

Volt-e valaha mellkasi fájdalma edzés alatt, vagy után? Igen – nem

10.

Elszédült-e valaha edzés közben, vagy után? Igen – nem

11.

Korábban fárad-e el, mint sporttársai edzés közben? Igen – nem

12.

Érzett-e valaha rohamszerűen fellépő szapora szívdobogást, vagy rendszertelen szívműködést („mintha kihagyna”)? Igen – nem

13.

Mondták-e valaha orvosi vizsgálat alkalmával, hogy magas a vérnyomása? Igen – nem

14.

Mondták-e valaha orvosi vizsgálat alkalmával, hogy szívzöreje van? Igen – nem

15.

Mértek-e valaha laboratóriumi vizsgálatnál magasabb vércukrot, vagy koleszterint? Igen – nem

16.

17.

Családjában (szülők, nagyszülők, testvér) fordult-e elő 50 év alatti életkorban hirtelen halál, vagy szívbetegség miatti haláleset? Igen – nem.......................................................................

Családjában előfordult-e daganatos betegség, magas vérnyomás, cukorbetegség, szívbetegség, agyvérzés? Igen – nem.........................................................................................

18.

Az elmúlt egy évben volt-e komolyabb vírusfertőzése

(pl. szívizomgyulladás, mononucleosis)?  Igen – nem

19.

Előfordult-e, hogy  nem tanácsolták a sportolást vagy testnevelést szív-probléma miatt? Igen – nem

20.

Van-e jelenleg valamilyen bőrpanasza

(pl. viszketés, kiütés, herpes, pattanás, furunculus, gomba)? Igen – nem

21.

22.

Volt-e valaha fejsérülése, illetve elszenvedett-e KO-t? Igen – nem

Volt-e valaha rohamszerűen jelentkező, görcsös állapota, epilepsziás rohama? Igen – nem

23.

Volt-e, hogy nagy melegben végzett edzéstől rosszul lett, vagy megbetegedett? Igen – nem

24.     Volt-e, hogy edzés közben, utána nehézlégzés, sípoló légzés, köhögő roham lépett fel? Igen – nem

25.

Asztmás-e? Igen – nem

26.

Van-e valamilyen szezonális allergiája, ami orvosi kezelést igényel? Igen – nem

27.

Használ-e valamilyen speciális eszközt, ami a sportágban nem szokásos (pl. térd- vagy bokavédő, brace, fogszabályozó, hallókészülék)? Igen – nem

28.

Volt-e valaha valamilyen probléma a szemével vagy a látásával? Igen – nem

29.

Visel-e szemüveget, kontaktlencsét vagy védőszemüveget? Igen – nem.............................................

30.

31.

Volt-e csonttörése? Igen – nem

Volt-e műtéti beavatkozást igénylő sportsérülése? Igen – nem